| 1 | Nom de famille - 1. Cognome / (x) | Ecrire votre nom tel qu’il est indiqué sur votre passeport |
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| 2 | Nom de naissance2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / (x) | Ecrire le nom que vous portiez à votre naissance s’il est différent de celui indiqué dans la rubrique 1. |
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| 3 | Prénom(s)3. Nome/i / (x) | Ecrire votre ou vos prénom(s) tel qu’il est indiqué sur votre passeport |
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| 4 | Date de naissance4. Data di nascita (giorno-mese-anno) | Ecrire votre date de naissance dans l’ordre jour-mois-année |
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| 5 | Lieu de naissance5. Luogo di nascita / ...................... | Ecrire votre lieu de naissance tel qu’il est indiqué sur votre passeport |
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| 6 | Pays de naissance6. Stato di nascita / ........................ | Ajouter le nom du pays, même s’il n’est pas mentionné sur le passeport |
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| 7 | Nationalité actuelle Nationalité à la naissance8. Sesso /........................: | En principe, écrire la nationalité de votre passeport, et le cas échéant la nationalité à la naissance si elle est différente |
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| 8 | Sexe9. Stato civile/.................: | Cocher la case correspondant à votre sexe |
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| 9 | Etat Civil1 9. Stato civile/.................: | Cocher la case correspondant à votre situation familiale légale En cas de concubinage, veuillez cocher la case « Autre » et écrire « concubinage » En cas de PACS avec un ressortissant français, veuillez cocher la case « Autre » et écrire « PACS » |
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| 10 | Pour les mineurs10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà | Ecrire les noms, prénoms , adresse et nationalité de la personne ayant l’autorité parentale ou tuteur légal |
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| 11 | Numéro national d’identité11. Numero d'identità nazionale, ove applicabile /.................................................... | Ecrire votre numéro national d’identité, le cas échéant |
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| 12 | Type de document de voyage12. Tipo di documento/...............: |
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| 13 | Numéro du document de voyage13. Numero del documento di | Ecrire le numéro |
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| 14 | Date de délivrance14. Data di rilascio.................
| Ecrire la date de première délivrance de votre passeport (et non la date de sa prorogation) |
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| 15 | Date d’expiration15. Valido fino al /.... | Ecrire la date telle qu’elle est indiquée dans votre passeport en tenant compte de la prorogation éventuelle |
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| 16 | Délivré par :16. Rilasciato da/........... | Préciser l’administration qui a délivré le passeport et le lieu de délivrance |
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| 17 | Adresse du domicile et adresse électronique Numéro de téléphone17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente | Ecrire l’adresse postale en précisant s’il s’agit de votre boîte postale personnelle ou celle d’une tierce personne ou d’une entreprise (dans ce cas, écrire le nom du titulaire de la boîte postale) Ecrire les numéros de téléphone fixe et portable dans votre pays de résidence et, le cas échéant, dans le pays où vous déposez votre demande de visa |
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| 18 | Résidence dans un pays autre18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / ................................................ | Préciser si vous résidez dans un pays autre que celui de votre nationalité actuelle, en indiquant, si vous répondez oui, le numéro de votre autorisation de séjour et sa date d’expiration |
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| 19 | Profession actuelle19. Occupazione attuale / ................................................
| En principe, écrire la profession indiquée sur le passeport ; si vous indiquez une profession différente, veuillez écrire une courte explication, par exemple : « professeur (ancien étudiant) » ou « retraité (ancien directeur commercial) » Si vous êtes sans profession, écrire « sans profession » |
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| 20 | Employeur ou établissement d’enseignement20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento | Ecrire le nom de l’organisme (entreprise, service public, établissement d’enseignement) où vous travaillez ainsi que ses coordonnées |
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| 21 | Objet principal du voyage21. Scopo/i principale/i del viaggio / ..... ...........................................
| Cocher la case correspondante |
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| 22 | Etat membre de destination22. Stato/i membro/i di destinazione | Ecrire le nom du pays qui constitue votre destination principale (en principe, la France). S’il s’agit d’un département (DROM) ou d’un territoire français d’outre-mer (CTOM), écrire « France » et le nom du DROM ou CTOM. |
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| 23 | Etat membre de la première entrée23. Stato membro di primo ingresso | Préciser quel est le pays d’entrée dans l’espace Schengen |
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| 24 | Nombre d’entrées demandées24. Numero di ingressi richiesti/ ...............................:
| Cocher la case correspondant à votre souhait |
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| 25 | Durée du séjour25. Durata del soggiorno o del transito previsto. Indicare il | Ecrire la durée correspondant à votre souhait |
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| 26 | Visas Schengen délivrés au cours des 3 dernières années26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / ......................... ........................: | Préciser le nombre de visas que vous avez obtenus pour entrer dans l’espace Schengen durant les 3 dernières années. |
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| 27 | Empreintes digitales…27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen | Cocher la case correspondante. Si vos empreintes ont déjà été relevées pour une demande de visa, indiquer la date. |
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| 28 | Autorisation d’entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant28. Autorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale / ........................................................... | Ecrire le numéro et les dates de validité du visa de votre destination finale, si ce pays est hors espace Schengen. |
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| 29 | Date d’arrivée29. Data di arrivo prevista nell'area Schengen | Ecrire la date prévue de l’arrivée dans l’ « espace Schengen » |
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| 30 | Date de départ30. Data di partenza prevista dall'area Schengen | Ecrire la date de départ de l’ « espace Schengen » |
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| 31 | Nom de la personne qui invite…(*)31. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dell'albergo | Ecrire le nom de la personne qui vous invite), ou les coordonnées d’un hôtel, en précisant toutes les coordonnées (téléphone et télécopie) |
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| 32 | Nom et adresse de l’organisation/entreprise hôte(*)32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che | Ecrire le nom et les coordonnées de l’entreprise ou de l’organisation qui vous invite (téléphone et télécopie) et les coordonnées de la personne contact dans l’entreprise |
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| 33 | Les frais de voyage et de subsistance durant votre séjour sont financés par ?(*)33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico /.......................................................................: | Cocher la case correspondante (vous pouvez cocher plusieurs cases) |
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| 34 | Données personnelles du membre de famille qui est ressortissant de l’Union européenne, de l’EEE ou de Suisse34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / ......................................................................... | Ecrire les noms, prénoms, date de naissance, nationalité, numéro de passeport et lien de parenté seulement si vous êtes le conjoint, un enfant, le père ou la mère à charge d’un ressortissant d’un autre Etat de l’Union européenne. |
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| 35 | Lien de parenté…35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / ........................................................................:
| Cocher la case correspondante si vous êtes membre de famille d’un ressortissant de l’union européenne, de l’EEE ou de Suisse |
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| 36 | Lieu et date36. Luogo e data / ................................ | Ecrire le lieu et la date du jour où vous remplissez le formulaire, même si cette date est différente du jour où vous vous présentez au service des visas |
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| 37 | Signature37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà | C’est le demandeur de visa qui doit signer et non une tierce personne Si le demandeur de visa est mineur (moins de 18 ans), la demande doit être signée par une personne ayant autorité parentale et son lien de parenté doit être mentionnée entre parenthèses (père, mère, tuteur) Si le demandeur de visa ne sait pas signer, apposer une croix. |
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